Surat Pernyataan "Harta Waris"

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

Nama                          : Sudarmi

Tempat/tgl lahir            : Banyuwangi 23-05-1964

Jenis Kelamin              : Perempuan

Alamat                        : Dsn.Kebun Sari, Desa Benculuk, Kec : Cluring
                                    Kab : Banyuwangi

            Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak merasa keberatan/setuju bila harta waris pakde kami Surin (almarhum) dengan bude Tutik (almarhumah) berupa sebidang tanah yang di atasnya berdiri sebuah rumah terletak di jalan Syamanhudi, gang 5 Jember Lingkungan Kulon Pasar sebagaimana tercatat dalam akta jual beli No.015/I/89, Petok C 2345 Persil %& kelas I/d

 Luas 116,38 m² dipindahkan kepemilikannya kepada adik saya yang bernama Lastari, dengan alamat Dsn.Sambi Leren, Desa. Purwoasri,

Kec : Gumukmas Kab : Jember, yang nyata-nyata telah di asuh dan diangkat sebagai anak angkat dari mendian Surin (almarhum) dan Sutik (almarhumah)  dengan peralihan hak berupa pemberian dari Pakde Sumali kepada adik saya tersebut di atas.

            Demikian pernyataan ini kami buat sebenarnya dan kepaa yang berkepentingan untuk menjadikan priksa.

	Banyuwangi, 11 Maret 2012 Saya yang menyatakan SUDARMI

 

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

Nama                          : Suwarno

Tempat/tgl lahir            : Banyuwangi 10-06-1968

Jenis Kelamin              : Laki-laki

Alamat                        : Desa Labanan Jaya, Kec : Teluk Bayur
                                    Kab : Berau, Provinsi : Kalimantan Timur

            Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak merasa keberatan/setuju bila harta waris pakde kami Surin (almarhum) dengan bude Tutik (almarhumah) berupa sebidang tanah yang di atasnya berdiri sebuah rumah terletak di jalan Syamanhudi, gang 5 Jember Lingkungan Kulon Pasar sebagaimana tercatat dalam akta jual beli No.015/I/89, Petok C 2345 Persil %& kelas I/d

 Luas 116,38 m² dipindahkan kepemilikannya kepada kakak saya yang bernama Lastari, dengan alamat Dsn.Sambi Leren, Desa. Purwoasri,

Kec : Gumukmas Kab : Jember, yang nyata-nyata telah di asuh dan diangkat sebagai anak angkat dari mendian Surin (almarhum) dan Sutik (almarhumah)  dengan peralihan hak berupa pemberian dari Pakde Sumali kepada kakak saya tersebut di atas.

            Demikian pernyataan ini kami buat sebenarnya dan kepaa yang berkepentingan untuk menjadikan priksa.

	Banyuwangi, 11 Maret 2012 Saya yang menyatakan SUWARNO

 

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

Nama                          : Gatot Suwondo

Tempat/tgl lahir            : Banyuwangi 11-08-1972

Jenis Kelamin              : Laki-laki

Alamat                        : Dsn: Kebonsari, Desa: Benculuk, Kec: Cluring

                                     Kab: Banyuwangi

            Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak merasa keberatan/setuju bila harta waris pakde kami Surin (almarhum) dengan bude Tutik (almarhumah) berupa sebidang tanah yang di atasnya berdiri sebuah rumah terletak di jalan Syamanhudi, gang 5 Jember Lingkungan Kulon Pasar sebagaimana tercatat dalam akta jual beli No.015/I/89, Petok C 2345 Persil %& kelas I/d

 Luas 116,38 m² dipindahkan kepemilikannya kepada kakak saya yang bernama Lastari, dengan alamat Dsn.Sambi Leren, Desa. Purwoasri,

Kec : Gumukmas Kab : Jember, yang nyata-nyata telah di asuh dan diangkat sebagai anak angkat dari mendian Surin (almarhum) dan Sutik (almarhumah)  dengan peralihan hak berupa pemberian dari Pakde Sumali kepada kakak saya tersebut di atas.

            Demikian pernyataan ini kami buat sebenarnya dan kepaa yang berkepentingan untuk menjadikan priksa.

Banyuwangi, 11 Maret 2012

Saya yang menyatakan

             Gatot Suwondo